צוברי יוגב ואח' נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

1.בפניי בקשה שהגישה הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") להפסקת התשלום התכוף המשולם על ידה למר יוגב צברי (להלן: "התובע") ו/או לחילופין להורות על הפחתתו.

הנתבעת טוענת כי בעקבות חוות דעתו של ד"ר זליג, שניתנה ביום 04/08/09 ואשר במסגרתה מציין המומחה כי חל שיפור מוטורי קוגניטיבי ורגשי במצבו של התובע והוא זקוק לעזרה בשיעור של 6-8 שעות ביממה בלבד, אין עוד מקום לשלם לתובע תשלום תכוף חודשי בשיעור של 15,000 ₪ מעבר לתגמולי המל"ל שנקבעו (ניידות). הנתבעת טוענת כי התשלום התכוף נקבע לפני 4 שנים ובטרם הושלם הליך השיקום ובהתבסס על ההנחה כי התובע נמצא במצב סיעודי מלא, המצריך עזרה של 24 שעות ביממה, כפי שהיה מצבו בטרם הושלם הליך השיקום של התובע.

עוד טוענת הנתבעת כי לנוכח הוראות חוק ההתייעלות הכלכלית ותיקוני חקיקה ליישום התוכנית לשנים 2009 ו-2010, התשס"ט-2009, החובה לשאת בעלות הטיפולים הרפואיים והאביזרים הנדרשים חלה כולה על קופת החולים ולא על הנתבעת.

2.התובע מתנגד לבקשה. לטענתו, ניסה להגיע להסכמה עם ב"כ הנתבעת לעניין הפחתת הסכום כמתבקש מאופי ההליך, ואולם לא עלה בידו להגיע להבנה עם ב"כ הנתבעת.

התובע מציין כי מסכום התשלום התכוף בסך של 15,000 ₪ נוכו כמוסכם קצבאות נכות כללית ושירותים מיוחדים המשולמות לו, ובאופן שהתשלום החודשי עומד על סך של 11,500 ₪ בלבד.

לגוף העניין, טוען התובע כי השתכר לפני התאונה שכר משוערך נכון להיום, בסך של 6,500 ₪ והתגורר עם הוריו. עוד טוען התובע כי הינו נזקק לעזרת הזולת בהיקף נרחב. לטענתו, גם לפי חוות דעתו של מומחה השיקום, ד"ר זליג, נדרש התובע לעזרת הזולת בהיקף של 6-8 שעות ליום. לטענת התובע, היקף עזרה זו עלותה המינימאלית היא כ-5,000 ₪ לחודש והעובדה שאימו מבצעת שירותים אלה עבורו, אינה מצדיקה מניעת התשלום בגינה.

עוד טוען התובע כי הטיפולים הרפואיים שצוינו בחוות דעתו של ד"ר זליג, מומחה השיקום, אינם בגדר סל הבריאות ועל כן על הנתבעת לשלמם לתובע. לצרכי הליך זה, מוכן התובע לקבל את ההנחה כי גמלת הניידות המשולמת לו בסך של 2,100 ₪, יש בה כדי לכסות את הוצאות הניידות של התובע.

בנסיבות אלה, סבור התובע כי אין מקום להפחית בשלב זה את התשלום התכוף המשולם לו ובכל מקרה אין להפחיתו מתחת לסכום של 8,500 ₪ מעבר לקצבאות המל"ל המשולמות לתובע.

3.אין חולק כי התובע נפצע קשה בתאריך 29/04/05 בתאונת דרכים. התובע סבל מפגיעה רב מערכתית, שכללה חבלה מוחית קשה, דמם אפידורלי משמאל, דמם סובדוראלי מימין, בצקת מוחית, שברים בעצמות הפנים, שבר של החוליה הצווארית 2C, חבלה ריאתית דו צדדית ועוד.

4.התובע נבדק על ידי שורה של מומחים, אשר מונו על ידי כב' השופט י. עמית ואשר קבעו לתובע נכויות רפואיות לצמיתות כדלקמן:

בתחום הנוירולוגי, קבע פרופ' ירניצקי לתובע 100% בגין המיפלגיה ו-20% בגין ליקוי קוגניטיבי, כולל הפרעות זיכרון.

בתחום הפסיכיאטרי, קבע פרופ' קליין לתובע נכות בשיעור של 40% בגין נכות נוירופסיכיאטרית.

בתחום האורטופדי, קבע פרופ' סודרי לתובע 10% נכות בגין הגבלה בתנועות עמ"ש לאחר פגיעה בחוליה צווארית.

בתחום העיניים, קבעה ד"ר לבנשטיין לתובע נכות בשיעור של 23% בגין כפל ראייה וצניחת עפעף שאינה מפריעה לראייה.

5.אין חולק כי התשלום, אשר הוסכם בעבר על ידי הצדדים ואשר נקבע בשיעור של 15,000 ₪ בניכוי כספי גמלאות נכות כללית ושירותים מיוחדים, בוסס על ההנחה כי התובע נמצא במצב סיעודי מלא המצריך עזרה של 24 שעות, שעה שזה היה לכאורה מצבו של התובע טרם הושלם הליך השיקום.

6.מחוות דעת מומחה השיקום, ד"ר זליג, שמונה על ידי ביהמ"ש לבקשת התובע, עולה כי לאחרונה חל שיפור ניכר במצבו של התובע, אותו זוקף המומחה בחלקו לטובת הטיפול השיקומי האינטנסיבי והמגוון שקיבל התובע.

עם זאת, לא ניתן להתעלם מהיקף נכותו הרפואית של התובע והעובדה שאף ד"ר זליג קבע בחוות דעתו כי התובע זקוק לעזרה בהיקף יומי של 6-8 שעות וכן כי סיכוייו להשתכר בשוק החופשי הינם נמוכים. גם באשר לעבודה במסגרת מוגנת, ציין המומחה, ד"ר זליג, כי התובע יהיה זקוק לשיקום מקצועי במסגרת המל"ל, בטרם יוכל להשתלב בעבודה זו.

מהנתונים שהוצגו על ידי הצדדים עולה כי התובע מקבל קצבת ניידות בסך של 2,100 ₪ וכן קצבת נכות כללית ושירותים מיוחדים בשיעור של 3,600 ₪.

7.מטרתו של הליך התשלום התכוף ידועה. ראה לדוגמא: ע"א 387/02, קרנית נ' אסדו ואח', פ"ד מ(4), 213. אין גם צורך להכביר מילים כי קביעה במסגרת הליך התשלום התכוף, אין בה כדי לקבוע מסמרות באשר לתיק העיקרי והיא אינה מהווה מעשה בית דין. ראה: סעיף 5ג' לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות הדרכים, התשל"ה-1975, ורע"א 2523/91, סעדי עלי נ' תופיק תאהה, פ"ד מה(5), 789.